肠克隆病

　　一、溃疡性结肠炎与克隆病的鉴别

 

　　1、症状鉴别

 

　　临床上，溃结及克隆病均以腹泻、腹痛为常见症状。溃结以黏液血便为主，可伴有里急后重，腹痛多位于左下或下腹部；克隆病则以糊状便为主，多无里急后重，腹痛多位于脐周或右下腹，此外，克隆病患者常可在右下腹扪及肠粘连形成的包块，很多患者还可见肛门，直肠周围病变，如脓肿、瘘管、肛裂等。这些病变很少见于溃结。两者并发肠外表现以克隆氏病为多，表现为贫血、低蛋白血症，脊柱炎、关节炎等，但消化系统并发症则有所不同。溃结以下消化道出血或中毒性巨结肠为常见，克隆病为肠梗阻和瘘管形成为常见。

 

　　2、内窥镜检查

 

　　（1）病变分布范围与方式

 

　　溃结有特征性的表现，是病变在大肠内呈连续性方式分布。几乎首先累及直肠，乙状结肠，然后逐渐逆行向上连续不间断地蔓延或全结肠。少数可累及回肠末端或局限于右侧结肠。极少呈区域性或节段性分布。当溃结病变局限于右侧结肠或节段性分布时，与克隆病结肠炎较难鉴别，需结合活组织学检查加以鉴别。克隆病特点是末端回肠为主要受累部位。其次是各段小肠和结肠，累及结肠者又以右半结肠多见。克隆病分布方式的最大特点是呈跳跃式。节段性分布，即有两个以上的病变段，其间有完全正常的黏膜相隔。

 

　　（2）黏膜表现

 

　　溃结内镜下黏膜表现形态多样。以黏膜充血、水肿、颗粒状改变最常见，其次有浅表、多发密集无规律分布的糜烂及溃疡，假性息肉；而黏膜桥，黏膜萎缩，皱壁消失，肠管缩短也为其表现之一。克隆病黏膜表现更为多样化。主要黏膜特征是纵行溃疡，鹅卵征和肠管狭窄。

 

　　3、钡-气双重造影

 

　　溃结早期X线征象为：肠腔壁浅粗糙，边缘显示有多发齿状突起，黏膜面网目状结构消失而见许多大小不等之点状增密影，多数增密影周围见油圈状透光水肿区。进一步发展，肠黏膜表面溃疡变大，增多，变深。X线显示分布弥漫之雪花及斑状钡影，钡影间可见粗颗粒状黏膜，肠壁轮廓线愈加粗糙，显示有“揿扣”状溃疡小壁龛，部分溃疡相互融合，与残存的黏膜岛形成斑片状阴影。病变进入慢性期，肠腔狭窄，X线显示水肿、溃疡，弥漫性息肉增生，呈蜂窝状改变。晚期，结肠壁纤维化，边缘僵直，管腔呈自下而上连续向心性狭窄改变，并伴节段性移位，呈现“腊肠样”。

 

　　克隆病主要侵犯青年人消化管，有仅发生于回肠，亦可发生于空肠及消化管道的任何部位。X线显示有“卵石状”充盈缺损，溃疡呈点状、短线状和纵行状态，溃疡较深可穿破肠壁形成瘘管，较长的纵行溃疡可致肠管变形，对侧肠壁显示单发或多发假憩室样袋状膨出，晚期则为纤维化，肠壁增厚，肠腔狭窄，病变可呈节段性。 4、病理检查鉴别

 

　　内镜下黏膜活检及手术标本病理检查是鉴别诊断最为可靠的依据。溃结之组织学特点仅局限于黏膜层和黏膜下层的炎症，隐窝脓肿和杯状细胞减少，慢性损伤可见腺上皮增生与排列不齐、腺上皮发育不良。而克隆氏病则为全层炎症，其中以黏膜下层最明显，并可见非干酪性肉芽肿。仅50%左右的克隆病患者能检出非干酪性肉芽肿病变。

 

　　5、试验性治疗

 

　　对特异性治疗的反应，也是临床上鉴别诊断的一种方法。偶氮类和肾上腺糖皮质素是治疗溃结和克隆氏病的基本药物，对这两者都具有一定疗效，但也有差异。溃结对这两种药物治疗的反应较好；除单纯结肠克隆病较差外，其他类型的克隆病对上述两种药物治疗的反应不及溃结。溃结经充分手术治疗后，常可治愈极少复发；克隆病术后5年的复发率为50%，10年则在90%复发以上。应该强调指出，在鉴别溃结与克隆病时，不能孤立地看待某一特征，应该综合分析临床、X线、内镜及病理资料。个别不典型病例。还需在治疗过程密切观察对治疗的反应，适当地复查钡灌肠、内镜及黏膜活检等检查才能作出正确的诊断。

 

　　二、溃疡性结肠炎与肠易激综合征的鉴别

 

　　肠易激综合征（IBS）定义为一组包括腹痛、腹泻稀便、腹胀便秘、肠鸣气多等腹部症状同时伴有失眠多梦、精神紧张、恍惚，注意力不集中等植物神经功能紊乱等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经诊断性检查未发现解剖学异常，排除可引起这些症状的器质性疾病。

 

　　1、症状鉴别

 

　　溃结患者一般诉有轻中度腹痛，系左下腹或下腹的隐痛或阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律。而几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以左下腹和下腹多见。多于排便或排气后缓解。溃结患者以黏液血便为主，大便次数及便血的程度反映病情轻重。轻者2-4次/日，便血轻或无，重者10次/日以上脓血显见，甚至大量便血，粪质为糊状，重者稀水样，偶有便秘。而IBS患者腹泻、便秘均较常见，也可交替出现。腹泻一般3-5次/日，少数重患达10数次。大便多呈稀糊状，也可成形软便或稀水样。可带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。而IBS与溃结最大区别在于IBS伴有全身性神经症状，持续或反复发作达3个月以上。如：失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。IBS患者中应强调指出的是，为数不少的IBS最终确诊为溃结，有不少隐匿性溃结夹杂其中。

 

　　2、试验室及特殊检查鉴别

 

　　(1)血液、粪便、尿液的常规、生化、免疫等检查指标中，IBS均阴性，而溃结多见红白血球。

 

　　(2)内镜检查是鉴别的重要依据，溃结病变主要累及直肠、乙状结肠、甚至全结肠粘膜的病变。如充血水肿、渗出、糜烂、溃疡，呈连续性、弥漫性分布。而IBS至多表现为轻、中度充血水肿。

 

　　3、治疗

 

　　溃结的治疗主要为内科治疗。目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发、防止并发症。主要采用氨基水杨酸制剂，柳氮类药为主结合其它对症治疗可以达到临床治愈。而IBS的治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗。强调综合治疗和个体化治疗原则。首先IBS是一种终身的疾病，症状发作期和健康期交替出现，治疗应从对潜在的致病因素进行评估着手，调节情绪和饮食，再者对症治疗，常用解痉药、止泻药、镇静药、抗抑郁药。